腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)都是臨床營養(yǎng)治療中極為重要的方法，是臨床醫(yī)學治療中的一個重大飛躍。由于腸外營養(yǎng)的長期使用會引起諸如腸黏膜萎縮、腸道屏障改變、肝膽系統(tǒng)功能紊亂等系列問題，腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上的應用日趨受到重視。

口服是最理想的腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑，這種方式最符合生理特點，患者容易接受，依從性好。按口服腸內(nèi)營養(yǎng)量的多少分為口服營養(yǎng)補充（ONS）或部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN）及全腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN或TEN）2種，其中以ONS應用最為廣泛。

口服腸內(nèi)營養(yǎng)能否順利執(zhí)行取決于2個條件：

①該口服營養(yǎng)液需要比較好的口味，這樣患者才可以持續(xù)口服攝入；

②患者的自身條件可以堅持口服，也就是說，患者的口腔和胃腸道途徑通暢，同時患者必須是可以積極配合治療的非重癥患者。近年，隨著各種腸內(nèi)營養(yǎng)液的不斷改善，口服腸內(nèi)營養(yǎng)的價值日益提高。

一．口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型

1.整蛋白型：

口感好，適合口服，是最常用的口服營養(yǎng)液，可進一步分為3種：平衡型，疾病特殊型，其他（比如適用老人和特殊疾病（遺傳代謝類疾病等）的各種專用腸內(nèi)營養(yǎng)液）。

2.短肽型、氨基酸型：

這類制劑的基質(zhì)為單體物質(zhì)短肽或氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素混合物。該類營養(yǎng)液口感不如整蛋白型，因此多數(shù)難以口服攝入。

二．ONS的臨床應用

①疾病相關營養(yǎng)不良患者  口服腸內(nèi)營養(yǎng)對本身已經(jīng)有營養(yǎng)不良的患者尤其重要。最近一篇綜述回顧了481篇ONS對各種疾病相關的營養(yǎng)不良的作用，挑選出37篇合格的文獻，比較了ONS對健康影響的經(jīng)濟價值，發(fā)現(xiàn)口服營養(yǎng)對營養(yǎng)不良患者的健康經(jīng)濟效益是比較好的。2013年發(fā)表了一篇包括4400萬住院例數(shù)的的大型回顧性研究，文章研究了這些患者的住院時間、費用和30天再次住院率，發(fā)現(xiàn)使用ONS可顯著降低住院時間、住院期間費用和再次住院概率。

鑒于營養(yǎng)不良在住院患者中發(fā)生率較高，該研究結果提示使用ONS可有助于醫(yī)療保健系統(tǒng)以較低成本改善住院結局。另一項系統(tǒng)回顧則分析了ONS對再次住院率的影響，包括了9個RCT研究，結果顯示ONS可以明顯降低患者的再次住院率，尤其是老年患者，認為ONS有良好的健康經(jīng)濟效益。

2014年印度的一項隨機對照開放研究，對106對營養(yǎng)不良的住院患者或?qū)φ赵谧≡浩陂g及出院后一共進行口服營養(yǎng)液治療（每日通過ONS提供432kcal能量）共12周，發(fā)現(xiàn)ONS可以有效地改善患者的營養(yǎng)不良情況和功能狀況。德國也有人研究了114例良性消化疾病導致的營養(yǎng)不良患者，讓患者隨機口服3月的ONS或者僅進行營養(yǎng)咨詢。結果顯示，3月后口服ONS組患者的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量明顯高于對照組，雖然口服組費用高于對照，但是作者認為口服ONS仍有好的性價比。這些證據(jù)都顯示ONS對于治療各種疾病導致的營養(yǎng)不良都有獨特的重要地位和良好的經(jīng)濟效應。

②腫瘤  由于腫瘤患者、尤其是終末期患者，多存在營養(yǎng)不良甚至嚴重營養(yǎng)不良。這類患者預后差，對這些腫瘤患者加強營養(yǎng)可以明顯減少治療中的各種毒副作用，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。如果患者的食物攝入無法滿足需求，這個時候就非常需要ONS。對多數(shù)有明顯體重減少的住院腫瘤患者，ONS可以明顯增加體重，減少并發(fā)癥和縮短住院時間，其作用毋容置疑。

多項研究顯示對已經(jīng)有明顯營養(yǎng)不良的腫瘤患者，或者存在營養(yǎng)不良的高危因素的腫瘤患者使用ONS有較好效果，但是對僅僅是輕度營養(yǎng)不良的患者，ONS的療效尚不肯定。有作者回顧了12項針對接受化療或放療的頭頸部癌癥患者實施ONS的臨床結局，比較營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及死亡率，結果發(fā)現(xiàn)對這類癌癥患者，ONS的療效尚不肯定。墨西哥的一項研究觀察進展期非小細胞肺癌患者口服補充含有二十碳五烯酸（EPA）的腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善患者能量攝入，減少乏力、納差和神經(jīng)癥狀。

③克羅恩病 克羅恩病（CD）是一種特殊的慢性非特異性腸道炎癥疾病，近年在我國呈急劇增加趨勢。在CD的治療中，腸內(nèi)營養(yǎng)有著極其重要的地位。已經(jīng)有許多文獻顯示腸內(nèi)營養(yǎng)對CD的有力作用。營養(yǎng)支持不但可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，減少手術并發(fā)癥，還可以誘導和維持CD的緩解，促進黏膜修復，改善自然病程。因此，中國炎癥性腸病營養(yǎng)支持共識認為將IBD的營養(yǎng)支持稱為“營養(yǎng)支持治療”更加合適。

對于CD，腸內(nèi)營養(yǎng)療法較其他藥物治療有顯著的優(yōu)勢，它沒有藥物的相關不良反應，特別是在長期治療過程中，可有效地減少皮質(zhì)激素的應用，對病情的預后有明顯的改善。2006年Gut雜志報道了50例CD患兒進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，該研究對這些患兒進行100%腸內(nèi)營養(yǎng)或50%腸內(nèi)營養(yǎng)治療（其余50%攝入普通飲食）共6周，發(fā)現(xiàn)2種方法均可以明顯降低疾病活動指數(shù)，改善患兒的癥狀和活動指數(shù)，而且前者療效好于后者，提示腸內(nèi)營養(yǎng)占攝入能量比例越高，其療效越明顯。其他研究也提示，腸內(nèi)營養(yǎng)對CD的治療是呈劑量效應的。

CD患者在誘導緩解治療中常需要采用EEN，至今還不清楚EEN到底是通過管飼還是通過口服更加有效。一般口服都是每天分成3～4次服用，因此每次攝入的容量必須到達一定的體積才可以達到需求。對于一些腸道功能還不很好的患者，管飼可以相對緩慢地讓患者吸收營養(yǎng)液，而且不需要考慮口味的問題，因此如果需要長期的EEN，一般還是選擇管飼。

在疾病緩解或部分不能耐受鼻飼的患者，可以改用PEN，這時候ONS開始發(fā)揮重要作用。目前絕大部分研究顯示要素膳和非要素膳對控制CD炎癥的療效相當，選擇何種腸內(nèi)營養(yǎng)劑常常與口味、價格等因素有關。如果腸內(nèi)營養(yǎng)劑的口味患者容易接受（如syrups），則腸內(nèi)營養(yǎng)哪怕是EEN的實施就容易得多。ONS相對價格低，如果攝入的量較多，其療效確定。但其主要問題是ONS需要患者有一定的胃腸功能，部分重癥患者耐受性相對差，長期服用患者依從性也難以保證。對成人而言，長期口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑依從性較差的主要原因還是口味，但是兒童和青少年相對容易做到。如何進一步提高腸內(nèi)營養(yǎng)劑的口感，讓成人CD患者也可以堅持長期服用是今后CD患者ONS配方的發(fā)展方向。

④肝硬化 目前的研究尚未證實ONS可以改善肝硬化患者的生存率，但是Ney等在一篇薈萃分析中認為，雖然目前的研究尚沒有足夠的證據(jù)證明ONS可以改善肝硬化患者的臨床結局，但是其副作用少，如果口服時間較長，對這類患者ONS的效果持謹慎樂觀態(tài)度。

⑤燒傷 嚴重燒傷后機體處于超高代謝狀態(tài)，能夠引發(fā)機體能量消耗增加，蛋白質(zhì)消耗增大，導致機體負氮平衡。充分有效的營養(yǎng)支持是大面積燒傷患者救治的關鍵之一，早期綜合營養(yǎng)支持可以保護腸黏膜的結構和功能，預防腸道細菌移位和毒素入血，減少傷后并發(fā)癥。同時能為機體提供創(chuàng)傷修復所需要的能量和各種營養(yǎng)素，并可阻止或減少自身蛋白的分解，增強機體免疫力和創(chuàng)面再生修復能力。有作者研究早期加強營養(yǎng)護理對嚴重燒傷患者康復的作用，發(fā)現(xiàn)重癥燒傷患者進行早期綜合營養(yǎng)能改善患者的營養(yǎng)狀況，增強抵抗力，促進患者恢復。

國內(nèi)有作者觀察64例重癥燒傷患者，對比研究靜脈營養(yǎng)、鼻飼或口服營養(yǎng)液治療，統(tǒng)計患者創(chuàng)面愈合時間，發(fā)現(xiàn)后者的創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組（48.5±3.2d比55.6±4.1d，P＜0.05），認為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能明顯改善重癥燒傷患者急性期的營養(yǎng)狀況，縮短創(chuàng)面愈合時間。

⑥慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，可以因為營養(yǎng)不良出現(xiàn)疲乏、呼吸困難、呼吸肌肌力下降和握力下降等情況，而這些情況能夠通過ONS得到一定改善。最新一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，ONS能改善慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)狀況，增加患者體重，提高患者生活質(zhì)量和運動鍛煉能力。早期一項門診隨訪3個月評估慢性阻塞性肺病患者ONS效果的研究也支持這一觀點，這項研究還發(fā)現(xiàn)，ONS具有改善慢性阻塞性肺病患者胸鎖乳突肌收縮異常和疲勞的作用。

但是，Collins等未發(fā)現(xiàn)ONS具有改善這類患者呼吸功能（如第一秒用力呼氣量、肺活量、血氣）的作用。

⑦外科手術術后 消化道外科手術術后的消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，術前小腸功能如果正常，則術后約12小時即可以吸收營養(yǎng)物質(zhì)。這就意味著只要腸道功能正常，就應該早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。而且，此時腸內(nèi)營養(yǎng)液的作用更為重要的是維持了腸道的生理功能，并且防止菌群失調(diào)導致的腸源性感染。對外科術后何時給予ONS目前還沒有定論。

丹麥一項隨機對照研究于結腸癌手術后第二天開始對患者ONS，發(fā)現(xiàn)ONS能改善結腸癌術后患者營養(yǎng)情況，能量和蛋白質(zhì)累積量較傳統(tǒng)治療方式明顯提高，但術后惡心、嘔吐、疼痛、術后麻醉插管留置時間、鼻飼管需要并無差異。我國學者也進行了類似研究，發(fā)現(xiàn)對腹腔鏡結腸癌手術后患者早期給予ONS，能有效改善因手術給患者造成的應激和營養(yǎng)代謝障礙，其中含膳食纖維ONS可能更有利于患者術后恢復胃腸動力。

⑧老年癡呆患者 該類患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此ONS有著重要作用，一項研究包括12篇文章，1076名老年癡呆患者和748名對照，薈萃分析結果顯示ONS治療組有明顯體重增加，提示口服ONS可以有效改善老年癡呆患者的體重情況，同時還可以提高認知。

⑨其他 如厭食癥，發(fā)育停止的兒童等各種原因?qū)е碌臓I養(yǎng)不良治療中，ONS均有著比較特殊的作用。
 

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