摘要

與腸道休息相比，危重患者優(yōu)先使用口服/腸內(nèi)途徑是一致推薦和遵循的。本文提供了符合最近美國和歐洲指南的腸內(nèi)營養(yǎng)實用推薦。低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)可以在入院后48小時內(nèi)安全開始，即使在使用小劑量或中等劑量血管升壓藥治療期間也是如此。當(dāng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)使用經(jīng)皮途徑≥4周。能量傳遞的計算不應(yīng)與第4-7天之前的能量消耗相匹配，能量密集型配方奶粉的使用可限制在無法耐受全量等熱量腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下或需要限制體液的患者。在嚴(yán)重疾病的早期階段可以提供低劑量蛋白質(zhì)（最大0.8克/千克/天），而在康復(fù)階段可以考慮蛋白質(zhì)目標(biāo)>1.2克/千克/天。應(yīng)通過每天測量血漿磷酸鹽來評估再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，以及，應(yīng)通過降低腸道喂養(yǎng)率和高劑量硫胺素來控制30%的磷酸鹽下降。嘔吐和胃殘留量增加可能表明胃不耐受，而突然腹痛、腹脹、胃腸麻痹或腹壓升高可能表明下消化道不耐受。

關(guān)鍵詞：危重病、應(yīng)激反應(yīng)、能量代謝、肌肉萎縮、肌肉減少、再喂養(yǎng)綜合征、胃腸功能障礙

引言

營養(yǎng)對危重病人的重要性越來越得到認(rèn)可，特別是在重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU) 長期住院的患者中，他們往往需要長期維持生命的支持并經(jīng)歷嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)。營養(yǎng)實踐的某些方面，例如優(yōu)先使用早期口服/腸內(nèi)營養(yǎng) (EN) 而不是“腸道休息”，以及接受延遲提供與損失和支出相匹配的營養(yǎng)量，而其他方面可能會引起爭議。

美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會/重癥醫(yī)學(xué)會和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）最近更新了國際指南，有不同程度的支持證據(jù)（表1）。我們委托來自世界不同地區(qū)的重癥監(jiān)護(hù)營養(yǎng)專家小組討論了早期EN的一些實際情況，通過提供受專家現(xiàn)有知識和臨床經(jīng)驗啟發(fā)的提示來使用和補充該指南。重要的是，營養(yǎng)需求會根據(jù)危重病階段的不同而不同，我們的提示是一般性的，應(yīng)始終采用個體化的方法。問題1：

問題1：何時開始腸內(nèi)營養(yǎng)？

危重疾病會誘發(fā)一系列代謝和激素紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重的宏量和微量營養(yǎng)素缺乏。通過早期啟動 EN 提供外源性營養(yǎng)素有助于減輕這種分解代謝狀態(tài)并防止腸絨毛萎縮、腸細(xì)胞凋亡、炎癥性浸潤、生態(tài)失調(diào)和腸道免疫功能受損。早期 EN 可能會減輕甚至逆轉(zhuǎn)其中一些病理生理級聯(lián)反應(yīng)。臨床數(shù)據(jù)也支持危重患者的早期 EN（入住 ICU 后 24-48 小時內(nèi)）。隨機對照試驗的多項薈萃分析表明，與晚期 EN 相比，早期 EN 與 ICU 患者的感染發(fā)病率降低相關(guān)。然而，一些研究的樣本量很小，有些研究是在 30 多年前進(jìn)行的，ICU 管理和營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)各不相同。此外，一些較舊的試驗存在重要的方法學(xué)局限性，質(zhì)疑其內(nèi)部有效性，包括選擇偏倚、頻繁的隨機后排除和缺乏對意向治療原則的遵守。最近的 Cochrane 薈萃分析評估當(dāng)前證據(jù)的質(zhì)量非常低，導(dǎo)致不確定早期 EN 與延遲 EN 相比是否會影響死亡率、營養(yǎng)不耐受或胃腸道并發(fā)癥或肺炎的風(fēng)險。盡管證據(jù)水平低，最近的指南建議大多數(shù) ICU 患者在重癥 24-48 小時內(nèi)開始低劑量 EN。

問題 2：接受血管加壓藥的患者如何進(jìn)行EN ？

接受血管收縮劑的病人是一個特殊的群體，在這種情況下，應(yīng)該平衡早期EN的潛在好處和相關(guān)的風(fēng)險。一些數(shù)據(jù)表明，即使使用大劑量的去甲腎上腺素也可以進(jìn)行在滋養(yǎng)式喂養(yǎng)。有關(guān)使用血管活性藥的病人早期營養(yǎng)的臨床益處和風(fēng)險的數(shù)據(jù)是有限的。盡管一些觀察性數(shù)據(jù)描述了早期進(jìn)食和腸道缺血之間的關(guān)系，但在這些研究中確定血管活性藥和腸道缺血之間的因果關(guān)系是困難的。在NUTRIREA-2試驗中，接受機械通氣和血管活性藥的成人被隨機分配到早期腸外營養(yǎng)（PN）或EN，兩者的速率都是根據(jù)能量消耗計算的。該研究發(fā)現(xiàn)28天死亡率的主要終點沒有差異，但顯示早期EN的腸道缺血和急性結(jié)腸假性梗阻增加了4倍。這項研究表明，全劑量的EN應(yīng)該推遲到血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定后再進(jìn)行。在嚴(yán)重休克的病人中，較低劑量的EN或完全不使用EN是否是最好的選擇還不清楚。不過，11項隨機對照試驗（RCTs，n=597）的匯總數(shù)據(jù)顯示，早期EN可能會減少感染性并發(fā)癥，可能是通過保護(hù)胃腸壁的完整性。然而，在NUTRIREA-2（N=2410）和CALORIES（N=2400）中，早期EN與不超過3-5天的PN相比并沒有降低感染率。

幾個相關(guān)的問題目前正在進(jìn)行研究，包括比較早期營養(yǎng)性EN和頭24小時內(nèi)沒有EN的情況。

鑒于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，建議在ICU入院48小時內(nèi)，對需要小劑量或中等劑量的血管活性藥的休克患者進(jìn)行小劑量EN，對正在積極搶救或病情不穩(wěn)定的患者推遲EN。對于需要使用血管活性藥的患者，應(yīng)開始逐步推進(jìn)EN，同時監(jiān)測胃腸道不耐受的癥狀和體征或不明原因的血流動力學(xué)狀況惡化。

問題 3：如何實現(xiàn)腸道通路？

關(guān)于腸內(nèi)通路的決定通常取決于當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識、預(yù)期的喂養(yǎng)持續(xù)時間以及胃輕癱或胃腸道輸送受損的證據(jù)。

通過在床邊盲放置鼻胃管可以促進(jìn)短期喂養(yǎng)。可靠的輔助確認(rèn)胃內(nèi)的位置包括腹部 X 光片、連續(xù) CO2 監(jiān)測器或差異食管/氣管對間歇抽吸的順應(yīng)性。從胃改為幽門后喂養(yǎng)的決定是基于感知到的不耐受或胃排空延遲。可以通過內(nèi)窺鏡技術(shù)、盲插技術(shù)或 GPS 引導(dǎo)或光學(xué)引導(dǎo)管來實現(xiàn)幽門后管的放置。應(yīng)避免使用磁鐵導(dǎo)向或帶齒虎形管。外科手術(shù)或放射學(xué)技術(shù)需要分別運送到手術(shù)室或放射科室。隨機試驗表明，改用幽門后喂養(yǎng)可顯著減少肺炎，但可以說不會產(chǎn)生其他結(jié)果益處，因此存在有爭議的觀點。決定從鼻腸進(jìn)入經(jīng)皮通路的決定是基于超過 4 周的預(yù)期喂養(yǎng)持續(xù)時間。應(yīng)避免使用尺寸大于 18-20 French 的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口 (PEG) 管，因為側(cè)壁扭轉(zhuǎn)更有可能導(dǎo)致造口直徑增大。在存在腹水、手術(shù)后胃解剖結(jié)構(gòu)改變的情況下，首選手術(shù)放置胃造瘺管。 

實現(xiàn)深空腸通道的決定，例如將PEG轉(zhuǎn)換為PEGJ，是基于胃排空延遲的證據(jù)。新的PEG甚至可以在最初放置時通過縮短PEG的長度和放置第二個較小的空腸造口管（J-管）通過PEG進(jìn)入小腸來轉(zhuǎn)換。成熟的腸道(初次放置后>7-10天)需要放置一片式PEGJ，這樣可以有更大的管腔用于喂食和抽吸。

問題4：應(yīng)給予多少能量？

腸道高能量攝入的概念已經(jīng)被提出并進(jìn)行了測試，但在大規(guī)模的RCT中，這種策略未能改善生命和長期功能的結(jié)果。這些結(jié)果表明，與疾病有關(guān)的厭食對防止危重病人早期的瘦肉組織消耗的貢獻(xiàn)小于炎癥和動員。在一些ICU病人中，早期達(dá)到目標(biāo)EN可能會引起傷害。在從循環(huán)性休克中恢復(fù)的病人中，它引起了潛在的致命性缺血性腸道并發(fā)癥的少量但明顯的增加。在血清磷酸鹽暫時下降后，與早期營養(yǎng)限制相比，旨在實現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)的喂養(yǎng)策略增加了死亡率（問題9）?；谠诖笮彤愘|(zhì)人群中缺乏益處，以及在一些研究中出現(xiàn)的危害信號，ESPEN指南建議不要早期快速推進(jìn)喂養(yǎng)以達(dá)到目標(biāo)EN。

攝入量的個體化，而不是以加強或更多的限制性喂養(yǎng)為目標(biāo)，同樣適用于所有病人，在生理上可能更有意義。為了識別那些可能從早期或加強營養(yǎng)支持中受益的患者，已經(jīng)構(gòu)建了一些評分--整合了ICU入院時的臨床特征和/或生物標(biāo)志物。特別是NUTRIC（危重病人的營養(yǎng)風(fēng)險）評分的價值在觀察性分析中似乎很有希望，但在PERMIT-RCT的分層子分析中被反駁。間接量熱法（IC）可以準(zhǔn)確估計病人在休息時消耗的能量。然而，在缺乏方法學(xué)上的證據(jù)的情況下，IC指導(dǎo)的營養(yǎng)治療并沒有令人信服地改善結(jié)果?；谏飿?biāo)志物的個體化喂養(yǎng)還沒有得到驗證。

雖然早期營養(yǎng)干預(yù)對 ICU 的影響似乎有限，但在 ICU 康復(fù)期間和 ICU 出院后的營養(yǎng)供應(yīng)尚待探索，并且可能與功能恢復(fù)相關(guān)。

總之，在早期階段（4-7 天），能量攝入量應(yīng)低于能量消耗量，并在后期增加以匹配能量消耗量。

問題 5：什么時候應(yīng)該使用能量密集公式？

EN 的宏量和微量營養(yǎng)素含量因不同配方而異。雖然通常規(guī)定等熱量 EN (1 kcal/ml) 來實現(xiàn)估計或測量的熱量目標(biāo)，但也可以使用能量密集公式 (>1 kcal/ml)。能量的增加是通過增加主要因素碳水化合物的比例來實現(xiàn)的。

開具能量密集配方的最常見原因是增加胃腸道功能障礙患者的熱量輸送、無法耐受全容量等熱量 EN、限制液體攝入量或使用間歇喂養(yǎng)計劃（例如，隔夜喂養(yǎng)）過渡到口服營養(yǎng)，同時保證足夠的能量攝入。但是，存在幾個警告。

首先，高滲透壓和高能量制劑中的脂肪含量可能通過神經(jīng)體液反饋機制（如膽囊收縮素、胰高血糖素樣肽-1）和十二指腸滲透感受器進(jìn)一步損害延遲的胃排空，從而減少胃排空，直到胃和十二指腸內(nèi)容物呈等滲狀態(tài)。這些溶液可能通過刺激小腸內(nèi)的液體分泌而導(dǎo)致腹瀉。最后，以較低的速度提供高能量的營養(yǎng)，可能會產(chǎn)生意外的后果，即減少水和蛋白質(zhì)的供給。

其次，尚未證明早期使用高能量配方可以改善結(jié)果。 一項大型研究報告稱，與 1 kcal /ml 配方相比，使用能量密集型 EN 配方使熱量輸送增加近 50% 并沒有改善任何時間點的死亡率、器官支持或 6 個月的生活質(zhì)量和功能結(jié)果 。亞組分析也沒有證明能量密集和等熱量 EN 組之間存在任何差異。能量密集型 EN 與胃腸道不耐受增加和血糖水平升高有關(guān)。

問題6：給予多少蛋白質(zhì)？

入住 ICU 時患者的肌肉質(zhì)量與 ICU 存活率相關(guān)，這是一種內(nèi)源性代謝或氨基酸儲備（圖 1）。在入住 ICU 的前 10 天，分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量顯著減少，每天最多減少 1 公斤，并且與 ICU 獲得性虛弱有關(guān)。在 ICU 入住的第一個 24 小時內(nèi)，氮損失增加了四倍。

當(dāng)前數(shù)據(jù)一致表明，ICU 患者接受少量蛋白質(zhì)（前兩周平均為 0.6 g/kg/天）。更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)與觀察性試驗中成人死亡率的降低、骨骼肌的生化結(jié)果參數(shù)和形態(tài)測量結(jié)果、ICU 后 3 個月的生活質(zhì)量或住院第 7 天的握力和肌肉質(zhì)量的改善有關(guān)。然而，前瞻性研究顯示對臨床、以患者為中心和功能結(jié)果的影響有限或產(chǎn)生負(fù)面結(jié)果。不可否認(rèn)，有限數(shù)量的大型隨機對照試驗檢查了特定增加蛋白質(zhì)給與的臨床結(jié)果。

因此，就前瞻性隨機試驗的臨床相關(guān)結(jié)果而言，沒有證據(jù)表明危重患者的蛋白質(zhì)攝入量更高。此外，在對成人或兒童的前瞻性試驗和回顧性研究進(jìn)行的事后分析中，某些危害可能與過量的蛋白質(zhì)有關(guān)。因此，以較低劑量（~0.8 g/kg）開始給予蛋白質(zhì)并增加蛋白質(zhì)劑量以達(dá)到目標(biāo)蛋白質(zhì)目標(biāo)（>1.2–1.3 g/kg/天，圖 2）可能是謹(jǐn)慎的做法。然而，這種策略 先前未在前瞻性研究中評估。

高蛋白質(zhì)攝入的作用強調(diào)需要集中更大的臨床試驗證據(jù)來檢查特別增加蛋白質(zhì)輸送的影響，結(jié)合積極動員以優(yōu)化長期停留者的物理治療和功能結(jié)果，需要進(jìn)一步研究。重要的是，肌肉體積和力量不一定相關(guān)。初步數(shù)據(jù)表明，神經(jīng)肌肉電刺激和高蛋白補充劑（1.8 g/kg/天）的組合顯著改善了短時的身體表現(xiàn)。正在對高劑量蛋白質(zhì)給予和床上測力（騎自行車）的作用進(jìn)行有意義的研究 (NCT03021902)。

問題 7：什么時候應(yīng)該使用高蛋白配方？

現(xiàn)在存在一系列可用的高蛋白質(zhì)能量比產(chǎn)品，旨在滿足蛋白質(zhì)目標(biāo)和非蛋白質(zhì)卡路里目標(biāo)，同時減少過量攝入非蛋白質(zhì)卡路里的風(fēng)險。為此，建議使用腸內(nèi)蛋白質(zhì)補充劑或補充氨基酸溶液（如透明液體乳清蛋白配方）。然而，保持氨基酸組成的平衡很重要。嚴(yán)重失衡的營養(yǎng)方案會給患者帶來代謝壓力。高蛋白產(chǎn)品可用于危重疾病的后期穩(wěn)定階段。然而，沒有來自具有臨床相關(guān)結(jié)果的前瞻性隨機對照研究的數(shù)據(jù)支持這一建議。

一些潛在的替代方案包括添加亮氨酸代謝物 HMB（羥甲基丁酸）以改善氨基酸代謝并減少凈蛋白質(zhì)分解。

高氮攝入應(yīng)始終伴隨著尿素和肌酐的血漿濃度以及堿過量的每日監(jiān)測。如果血漿尿素濃度增加，應(yīng)確定尿液中的尿素排泄，然后減少蛋白質(zhì)攝入，最終可能需要進(jìn)行腎臟替代治療。如果堿剩余增加，請始終考慮減少蛋白質(zhì)攝入量。由于多種原因，重癥患者可能會出現(xiàn)酸中毒，但當(dāng)腎臟代償機制被破壞時，消除多余氮的能力將受到損害。

問題 8：何時以及如何開始使用微量營養(yǎng)素？
攝入微量營養(yǎng)素 (MN)，即微量元素和維生素，對于正常代謝、免疫和抗氧化防御至關(guān)重要。它們就像一個網(wǎng)絡(luò)，其中 24 個是“必不可少的”，這意味著營養(yǎng)是唯一的來源。MN 的身體儲存量是可變的，但通常不足以確保超過 1 周的正常新陳代謝。MNs 的需求將取決于先前是否存在缺陷、入院前的食物攝入量、特定的體液流失、疾病和進(jìn)食率。如果提供給患者大約 1500 kcal/天，可用的喂養(yǎng)產(chǎn)品旨在滿足健康人的需求（膳食參考攝入量）。然而，這些數(shù)額并沒有整合危重病人的具體要求。腸道功能和吸收在第一天通常不存在或受到抑制，抗氧化壓力最大。

此外，最近的指南建議在入院后 48 小時內(nèi)開始 EN，并在 3-4 天內(nèi)進(jìn)展到目標(biāo)（圖 2）。因此，MN 輸送開始時接近于零，并在近一周內(nèi)保持在 DRI 以下，或者在接受低于 1500 kcal 的患者中“永遠(yuǎn)”保持低值。有人提議測量一些處于危險中的 MN 的血液濃度。分析結(jié)果往往不能及時獲得，而且可能代價高昂。由于大多數(shù)患者的時間很短（<5 天），因此沒有時間適應(yīng)延遲的異常結(jié)果。然而，當(dāng)患者ICU停留超過一周時，根據(jù)病理和治療，對選定的 MN 進(jìn)行血值測定是合理的，尤其是在需要腎臟替代治療時。

危重病人入院時，往往在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室前幾天出現(xiàn)營養(yǎng)不良，轉(zhuǎn)化為MN缺乏癥。最早的表現(xiàn)是再進(jìn)食綜合征（RFS），硫胺素在第一線，下面討論。晚期的并發(fā)癥不那么具體，一般不被承認(rèn)，有時被稱為 "隱形的敵人"。感染和傷口愈合并發(fā)癥屬于第一線，因為MN對免疫防御至關(guān)重要。因此，在早期階段，由于EN不能覆蓋日常需求和與危重病有關(guān)的更高需求，早期靜脈注射像PN中使用的劑量是合理的（1瓶多維元素和多種維生素+100-200毫克硫胺）（圖2）。一些試驗表明，在EN能夠滿足需求之前，以比PN高4-5倍的劑量靜脈注射MN的策略與更好的患者結(jié)果有關(guān)。

問題 9：如何篩查和管理患者的再喂養(yǎng)綜合征？

再喂養(yǎng)綜合征 (RFS) 是一種潛在致命的急性代謝反應(yīng)，在不同時間的饑餓后重新引入營養(yǎng)物質(zhì)，可能導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增加。

再喂養(yǎng)綜合征的特點是電解質(zhì)發(fā)生變化，這種變化是從使用脂肪和蛋白質(zhì)作為能量來源的分解代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)換回碳水化合物代謝狀態(tài)引起的。葡萄糖底物的利用會導(dǎo)致胰島素水平升高，從而導(dǎo)致硫胺素消耗以及由于電解質(zhì)的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致血漿磷酸鹽、鎂和鉀水平降低。RFS 的并發(fā)癥非常嚴(yán)重，以至于前 3 天靜脈注射硫胺素 100-200 mg/天應(yīng)該是常規(guī)的一部分（圖 2）。如果沒有適當(dāng)?shù)墓芾?，可能會出現(xiàn)許多臨床上可能危及生命的后果.

由于 RFS 定義的顯著變化，其確切發(fā)生率仍然未知。然而，當(dāng) RFS 被定義為低磷血癥 (hypoP) 且閾值為 0.65 mmol/L 時，發(fā)生率范圍為 34% 至 40%，其中 4% 至 10% 呈現(xiàn)嚴(yán)重低磷血癥（磷酸鹽<0.32 mmol/L）或 葡萄糖輸注或營養(yǎng)治療開始后下降。大多數(shù)最近對 ICU 患者的研究使用低磷血癥作為定義 RFS 的主要標(biāo)準(zhǔn)，但并未確定入住 ICU 時 RFS 的臨床預(yù)測因素。因此，所有危重患者都應(yīng)考慮再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險，并在開始 EN 時至少每天監(jiān)測一次血清磷酸鹽水平。ESPEN 營養(yǎng)指南最近采用了監(jiān)測磷酸鹽的診斷標(biāo)準(zhǔn)和建議。

最近的研究表明，RFS 期間的高能量攝入與死亡率增加有關(guān)，而熱量限制可以改善結(jié)果。在糾正電解質(zhì)失衡后，患者入住 ICU 期間死亡率的差異發(fā)生得更晚，這表明其病理生理學(xué)復(fù)雜。硫胺素使用和熱量限制為500kal/天或NICE指南中估計的目標(biāo)值的25%，是ICU低磷/RFS患者的經(jīng)常性做法，至少要持續(xù)48小時。

在線提供實用的方案（例如），以指導(dǎo)在ICU住院的早期階段將能量進(jìn)展到目標(biāo)。入院時的能量目標(biāo)是基于預(yù)測方程的。分四步，每步25%，將喂食量提高到估計的目標(biāo)，以防止過度喂食，包括來自丙泊酚和枸櫞酸的非營養(yǎng)性能量。進(jìn)行間接熱量測定，以調(diào)整到實際的能量消耗，并設(shè)定為新的目標(biāo)。當(dāng)在EN開始后72小時內(nèi)遇到再喂養(yǎng)的低磷血癥時，需要限制熱量的攝入。隨后48小時后，設(shè)定以下步驟（25%）。

問題 10：如何評估胃腸道不耐受？

胃腸道（不）耐受常常被定義為某些癥狀/體征，"耐受 "意味著沒有這些癥狀和體征。腸道喂養(yǎng)不耐受"（EFI）通常被定義為一定量的胃殘余量（GRV），表明在開始腸道喂養(yǎng)后只有上消化道（GI）問題，而消化道的上部和下部都可能被涉及（圖3）。在大多數(shù)現(xiàn)有的研究中，與耐受EN的患者相比，EFI的患者病情更嚴(yán)重，這表明EFI可能是一種偶發(fā)現(xiàn)象或疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志。在一些研究中，EFI的發(fā)生作為消化道功能障礙的一個特征，被證明與不良后果獨立相關(guān)，是一種額外的器官功能障礙。

胃腸道不同部位的EFI之間的區(qū)別和各自的術(shù)語還沒有統(tǒng)一的說法。*EN的建議禁忌癥是未控制的休克、未控制的低氧血癥和酸中毒、未控制的上消化道出血、胃吸出物>500毫升/6小時、腸道缺血、腸梗阻、腹腔室綜合癥和無遠(yuǎn)端喂養(yǎng)通路的高輸出造瘺管。# GRV在200至500毫升之間可被視為增加，>500毫升是停止EN的截止值。

由GRV測量評估的胃不耐受是ICU患者接受EN治療時普遍出現(xiàn)的胃腸道癥狀。在許多地方，GRV的測量被省略了，因為一項研究顯示，在已經(jīng)建立了EN的病人中，GRV指導(dǎo)下的EN沒有好處，盡管沒有測量GRV的病人更經(jīng)常發(fā)生嘔吐。然而，GRV與氣管吸入胃內(nèi)容物和肺炎發(fā)展的關(guān)系并不明確，GRV測量是一種耗時的做法，與感染風(fēng)險（COVID-19）和做法的差異性有關(guān)。由于這些因素和不確定性，最近的指南要么不建議常規(guī)測量GRV，要么建議將GRV的測量限制在EN的開始和進(jìn)展階段。 后者很重要，因為RCTs的證據(jù)只適用于研究納入時已經(jīng)建立了完整的EN的內(nèi)科患者。此外，GRV沒有很好的替代物，它可以被認(rèn)為是床邊胃排空的代用指標(biāo)。因此，根據(jù)當(dāng)?shù)氐南拗?，GRV仍然可以包括在EFI的評估中，GRV超過500ml/6h被認(rèn)為是干預(yù)的跡象（延遲或中斷EN或應(yīng)用促動劑）。

下消化道經(jīng)常受累，即使沒有上消化道不耐受。較低的 GI 不耐受需要不同的管理。腸麻痹導(dǎo)致接受 EN 的患者腸擴張可能與不良結(jié)果有關(guān)。與 PN 相比，接受早期全 EN 的休克患者更常發(fā)生 Ogilvie 綜合征和腸缺血。由于缺乏可靠且可重復(fù)的標(biāo)志物和多方面的臨床表現(xiàn)，EFI 和 GI 功能障礙的監(jiān)測和管理很復(fù)雜。由于沒有單一的直接標(biāo)志物能夠可靠地檢測出胃腸道功能障礙，因此使用結(jié)合多種癥狀和體征的綜合評分可能會有所幫助，應(yīng)予以考慮。床邊 EFI 被定義為 EN 期間出現(xiàn)的 GI 功能障礙的特征，從而導(dǎo)致 EN 減少或中斷。最近總結(jié)了有關(guān)管理選擇的證據(jù)、未解決的問題以及對未來胃腸功能障礙研究的建議。簡而言之，應(yīng)仔細(xì)評估患者是否有高胃殘留量（可選——閾值 500 毫升/6 小時）、嘔吐、疼痛、腹脹、腹內(nèi)壓升高/增加、胃腸道麻痹。

結(jié)論

醫(yī)療營養(yǎng)在危重病人護(hù)理中的重要性怎么強調(diào)都不為過?？傮w而言，EN 的管理需要涉及所有 ICU 專業(yè)人員的系統(tǒng)和更新的方法，包括本文件中提出的實用方法和定期更新。整個 ICU 專業(yè)人員需要在臨床實踐中提高 EN 的安全性和效率。

原文來源：Preiser et al. Critical Care (2021) 25:424

https://doi.org/10.1186/s13054-021-03847-4

來源：斌哥話重癥、急重癥世界

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腸內(nèi)營養(yǎng)