減少圍手術(shù)期患者空腹期和給予合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可優(yōu)化患者的代謝狀態(tài)，使手術(shù)和臨床效益最大化；包括在麻醉過(guò)程中保持最佳代謝狀態(tài)，改善胰島素敏感性和減少肌肉的分解代謝，最終降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。圍手術(shù)期管理，包括針對(duì)性分析、評(píng)估和處理圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥，正確把握手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)【1,2】。對(duì)圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究和應(yīng)用處于不斷發(fā)展?fàn)顟B(tài)。因此，無(wú)論醫(yī)師、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師都需要拓寬知識(shí)面，融合多學(xué)科知識(shí)。多學(xué)科合作將有助于促進(jìn)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的臨床實(shí)施。

1　圍手術(shù)期影響營(yíng)養(yǎng)狀況的三個(gè)環(huán)節(jié)

圍手術(shù)期是圍繞術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全過(guò)程，從決定實(shí)施手術(shù)治療開(kāi)始，直至與該次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期患者主要面臨三個(gè)可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)和代謝改變的因素：疾病、饑餓和手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)前以疾病和饑餓為主，手術(shù)后則以手術(shù)創(chuàng)傷和饑餓為主。圍手術(shù)期處理恰當(dāng)與否與臨床結(jié)局密切相關(guān)。

普通外科和胸外科患者中以消化系統(tǒng)疾病和圍手術(shù)期處理與營(yíng)養(yǎng)關(guān)系最為密切。第一個(gè)環(huán)節(jié)是疾病影響營(yíng)養(yǎng)。消化系統(tǒng)疾病，尤其腫瘤，可對(duì)局部和全身產(chǎn)生不良影響。局部影響主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，甚至消化系統(tǒng)出血或梗阻；導(dǎo)致食欲減退，攝入減少或進(jìn)食障礙，消化吸收功能不良。全身性影響主要是疾病相關(guān)的代謝異常。無(wú)論是腫瘤還是感染性疾病都會(huì)導(dǎo)致不同程度的炎癥反應(yīng)，該過(guò)程持續(xù)越久，反應(yīng)程度越強(qiáng)烈，對(duì)機(jī)體的影響越大，自身組織的消耗越嚴(yán)重。若不積極處理，疾病對(duì)局部和全身的影響可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良而惡化臨床結(jié)局。第二個(gè)環(huán)節(jié)是饑餓影響營(yíng)養(yǎng)。如前所述，消化系統(tǒng)疾病常影響食欲、攝入和消化吸收。術(shù)前是與疾病相關(guān)的饑餓為主，但至圍手術(shù)期經(jīng)歷的術(shù)前和術(shù)后禁食屬醫(yī)源性饑餓，禁食時(shí)間的長(zhǎng)短又因疾病等因素有很大差異。傳統(tǒng)意義的圍手術(shù)期禁食是指在術(shù)前1d的午夜起停止經(jīng)口飲食直至術(shù)后腸功能恢復(fù)。但在臨床，為方便和安全起見(jiàn)，術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間已提前至晚飯后，次日又可能是接臺(tái)手術(shù)，意味著術(shù)前禁食時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)后禁食時(shí)間也長(zhǎng)達(dá)3～4d。盡管越來(lái)越多的證據(jù)揭示，過(guò)度禁食會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)蘇延遲和負(fù)面臨床結(jié)局【3】，但在臨床，某些不合時(shí)宜的傳統(tǒng)做法和觀念依然根深蒂固。第三個(gè)環(huán)節(jié)是手術(shù)創(chuàng)傷影響營(yíng)養(yǎng)。手術(shù)創(chuàng)傷后的代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增加、胰島素抵抗、負(fù)氮平衡和急性期反應(yīng)蛋白質(zhì)合成增強(qiáng)。手術(shù)期間的麻醉及相關(guān)的低體溫都可能影響機(jī)體的免疫力并增加術(shù)后內(nèi)源性蛋白質(zhì)的消耗。雖然機(jī)體產(chǎn)生這些反應(yīng)屬于自我保護(hù)，以使內(nèi)源性蛋白質(zhì)用于切口愈合；而急性期蛋白質(zhì)合成增加有助于清除異物及壞死組織、抗感染、抗損傷和組織修復(fù)等。但若該過(guò)程持續(xù)太久或過(guò)強(qiáng)，就可能導(dǎo)致機(jī)體組織逐步耗竭而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和不利結(jié)局。如果患者同時(shí)處于饑餓狀態(tài)或術(shù)前已存在營(yíng)養(yǎng)不良和瘦組織群的消耗，又未及時(shí)通過(guò)外源性供給的方法補(bǔ)償營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，饑餓的負(fù)面影響和消耗的嚴(yán)重程度顯然將被放大，導(dǎo)致代謝紊亂和免疫功能下降；營(yíng)養(yǎng)不良成為術(shù)后并發(fā)癥，如感染、吻合口漏和切口裂開(kāi)等的重要危險(xiǎn)因素【4】。

2　圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和干預(yù)現(xiàn)狀

基于圍手術(shù)期患者的臨床代謝特點(diǎn)與影響營(yíng)養(yǎng)的三個(gè)環(huán)節(jié)，部分圍手術(shù)期患者在術(shù)前或術(shù)后可能已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良（不足），若未能早期識(shí)別和及時(shí)處理，將導(dǎo)致手術(shù)治療效果事倍功半。國(guó)內(nèi)蔣朱明等【5】對(duì)中國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普通外科和胸外科患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者分別達(dá)33.9和35.2%，營(yíng)養(yǎng)不足者分別占11.7%和12.3%，而其中接受圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的僅為41.2%和29.5%，有半數(shù)以上的患者未得到營(yíng)養(yǎng)支持治療。筆者所屬團(tuán)隊(duì)也曾采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)價(jià)工具對(duì)住院外科消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者（626例）的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)48.40%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良（不足），嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，達(dá)35%。除了明確的營(yíng)養(yǎng)不良外，低蛋白血癥在臨床也不少見(jiàn)。67.25%的該組患者發(fā)生不同程度的體重下降，31.47%有不同程度的攝入減少【6,7】，而一些無(wú)癥狀營(yíng)養(yǎng)不良者更容易被忽視。這些數(shù)字足以警示臨床醫(yī)師，必須重視患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和管理。為讓更多患者受益，近二三十年來(lái)，通過(guò)各種形式普及和強(qiáng)化臨床營(yíng)養(yǎng)的基本概念和知識(shí)；相關(guān)指南也在不斷完善和更新。但在臨床，實(shí)施有限；各種主、客觀因素在某些程度上阻礙理論與實(shí)踐的結(jié)合。表現(xiàn)出的問(wèn)題是：對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良可明顯增加感染性并發(fā)癥的事實(shí)重視不夠【3,8,9】；即使發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不良，更習(xí)慣用人體白蛋白替代營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)圍手術(shù)期患者的飲食常不分個(gè)體地按照傳統(tǒng)給予，至于患者實(shí)際攝入量距離目標(biāo)需要量還差多少，關(guān)注甚少，甚至患者出院后還是長(zhǎng)期半流質(zhì)飲食。這些都可能導(dǎo)致或加重營(yíng)養(yǎng)不良，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院天數(shù)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。要改變這些與現(xiàn)代外科的精準(zhǔn)、快速康復(fù)理念不相符的現(xiàn)象，除了要不斷更新管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者的觀念，還需要相關(guān)政策支持和各種合適的方便可用的營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品。

3　特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品對(duì)圍手術(shù)期患者的意義

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）對(duì)國(guó)內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)師而言是個(gè)陌生的名稱，可謂“新鮮事物”。其實(shí)，當(dāng)國(guó)內(nèi)還在糾結(jié)圍手術(shù)期患者是喝雞湯、魚(yú)湯或流質(zhì)飲食時(shí)，F(xiàn)SMP早已在國(guó)外臨床廣泛應(yīng)用，只是名稱和歸類不同。美國(guó)和加拿大稱為“醫(yī)用食品”，日本稱為“患者用食品”，歐盟稱為FSMP，我國(guó)臺(tái)灣稱為“特殊營(yíng)養(yǎng)食品”；但都屬于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的范疇，歸為“食品”管理和應(yīng)用。雖然早在20世紀(jì)70年代國(guó)內(nèi)已開(kāi)始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但由于缺乏針對(duì)該類產(chǎn)品的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，一直將其作為藥品注冊(cè)并管理，導(dǎo)致產(chǎn)品價(jià)格高，評(píng)審時(shí)間長(zhǎng)，限制了產(chǎn)品的發(fā)展和應(yīng)用。現(xiàn)今，醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系及其重要性越來(lái)越受到重視，營(yíng)養(yǎng)在疾病綜合治療中的作用也越來(lái)越凸顯。圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能調(diào)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)，減輕骨骼肌蛋白質(zhì)流失，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等。循證醫(yī)學(xué)研究證明的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較之腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)?！爸灰改c道有功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”已成為共識(shí)。為滿足部分臨床患者和不同人群的需求，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013年第11號(hào)公告公布了GB29922-2013《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》，指出FSMP是為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門(mén)加工配制而成的配方食品。該類產(chǎn)品必須在醫(yī)師或臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，單獨(dú)食用或與其他食品配合食用【10】。

FSMP包括全營(yíng)養(yǎng)配方食品、特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品和非全營(yíng)養(yǎng)配方食品三大類。其中，全營(yíng)養(yǎng)配方食品可作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，適用于多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良和攝入不足的患者。特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品不僅可作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，且能滿足由于某種疾病和醫(yī)學(xué)狀況而產(chǎn)生的對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)素或日常膳食的特殊要求，如經(jīng)調(diào)整配方中的膳食纖維、脂肪和蛋白質(zhì)比例，添加某些營(yíng)養(yǎng)素（谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或ω-3多不飽和脂肪酸等），以適用于糖尿病、腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、胃腸道吸收障礙、胰腺炎等患者。非全營(yíng)養(yǎng)配方食品僅能滿足目標(biāo)人群的部分營(yíng)養(yǎng)需要，必須與其他食品配合食用。上述已面市或即將面市的配方食品將給予臨床更多的選擇，有助于圍手術(shù)期禁食時(shí)間的最小化，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)化患者代謝狀態(tài)和臨床結(jié)局的目標(biāo)。

規(guī)范的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和管理包括4個(gè)方面。①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定和實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并加以監(jiān)測(cè)。②縮短禁食時(shí)間，對(duì)于部分選擇性手術(shù)患者，麻醉前2d口服糖類飲料（清流質(zhì)），有助減少術(shù)后胰島素抵抗，增加幸福感和舒適感【11,12】。③術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)術(shù)前雖無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良的患者，但經(jīng)口攝入不可行或較長(zhǎng)時(shí)間攝入不足時(shí)，即已具有圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的指征。對(duì)于已存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有在不能滿足需求時(shí)才考慮補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)【13,14】。④術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后24～48h開(kāi)始口服或早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，安全、可耐受并有益于術(shù)后恢復(fù)【15,16】。

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